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초음파검사와 건강보험
건강보험 보장성 강화로 초음파 검사에 대한 건강보험 혜택이 확대되고 있는데요. 병원에 가면 정작 나는 혜택을 받지 못하는 경우가 많은데요. 그래서 건강보험 급여 초음파에 대해 안내하고 보험 적용에 대해 알아보겠습니다.
초음파 검사는 우리가 들을 수 없는 20~20,000Hz 이상의 파동을 가진 소리, 즉 소리 에너지를 가지고 음파를 진료 영역으로 가져와 사용하는 검사입니다.
초음파를 우리 몸에 투과시킬때 산란과 흡수 현상이 일어납니다. 이때 산란되는 음파는 구조물에 반사되어서 되돌아오고, 또 되돌아온 에너지를 전기적 신호로 전환하여서 몸 내부의 장기 등의 구조물을 확인하는 원리를 사용합니다.
CT나 X선 검사와 달리 음파를 이용하기 때문에, 인체에 무해한 것으로 보고되고 있어서 다양한 질환이나 인체 모든 부위에 검사가 가능한 것으로 되어 있습니다.
우리가 잘 알고 있는 임산부와 태아 초음파는 아주 태아가 약하기 때문에 안전이 최고겠죠. 그래서 우리가 가장 흔하게 접할 수 있는 검사로 그만큼 안전성을 반증하고 있다고 볼 수 있는 것입니다. 그래도 뭐든지 과하면 탈이 난다는 말이 있듯이, 태아에게 지나친 초음파 검사는 해롭지는 않겠지만, 태아가 스트레스를 받는다고 합니다.
이처럼 초음파 검사의 진료적 활용성이 높지만, 건강보험 비급여의 비중 또한 높고 비급여이면서도 특이하게 인체 모든 장기 검사 부위에 대해서 청구 코드와 수가가 만들어져 있는 검사이기도 합니다. 많은 시간과 재원이 필요는 하겠지만, 아마도 건강보험 재정이 확충 되어 모두 급여화를 염두에 두고 있는 것이 아닌가 싶습니다.
그래서 초음파 검사는 검사 부위나 범위가 넓고 활용성이 높아서 급여로 산정 되어야 하나 건강보험 재정 운영상 최초의 비급여로 시작하였고 또 점차 단계별로 급여를 확대하고 있는 것입니다.
초음파검사 건강보험 요양 급여 기준
초음파 검사는 건강보험 요양 급여 기준을 만들어 놓고 이에 해당하지 않을 때에는 모두 비급여로 하는 Positive 방식을 취하고 있습니다. 또한 검사 특성 상 의사가 직접 시행하는 검사이다 보니 비급여의 경우 검사료도 높은 편입니다. 그래서 다른 검사에 비해서 불만도 많았던 검사이지만 점차 보장성 강화의 급여화 정책이 진행되면서 혜택을 누리는 환자들이 점차 늘어가고 있습니다.
초음파 검사에 대한 건강보험 급여 원칙은 다음의 4가지 기본 원칙을 적용하고 있습니다.
- 본인일부담금 산정 특례 대상자 중 암, 심장 질환, 뇌혈관 질환, 희귀 질환, 중증 난치성 질환, 결핵 질환(잠복 결핵 감염 제외)
- 신생아 중환자실 환자
- 임산부
- 기타 정밀진료를 위한 유도 초음파 및 태아 심장 초음파 등 특별히 고시에 명시한 경
그러나 건강보험 보장성 강화를 위해 비급여의 급여화 정책으로 인하여 초음파 검사의 급여 대상 환자의 범위를 단계별로 늘리는 정책을 시행하고 있습니다. 이렇게 초음파 검사를 급여 원칙 이외에 더 많은 환자에게 혜택을 확대하는 것을 급여 확대 초음파라고 부릅니다.
급여 확대 초음파는 2018년 4월 상부 초음파를 시작으로 올해 2월까지 8번에 걸쳐서 부위를 확대 적용해 왔습니다.
- 2018년 4월: 상복부 초음파 / 간•담낭•담도•비장•췌장
- 2019년 2월: 하복부 초음파 / 충수•소장•대장•서혜부•직장•항문, 신장•부신•방광
- 2019년 9월: 남성생식기 초음파 / 전립선•정낭•음경•음낭
- 2020년 2월: 여성생식기 초음파 / 자궁•난소•난관
- 2020년 9월: 안구안와 초음파 / 안구•안와
- 2021년 4월: 흉부 초음파 / 흉부•흉벽•흉막•늑골
- 2021년 9월: 심장 초음파 / 심장 질환
- 2022년 2월: 경부 초음파 / 갑상선•부갑상선
급여 확대 초음파의 경우 해당 질환에 대한 진단이나 경과 관찰 등에 대하여 횟수나 기준을 명확히 정해 놓고 있습니다. 따라서 급여 확대 초음파를 하더라도 모두 건강보험이 적용되는 것은 절대 아닙니다.
급여 해당 질환이나 조건을 충족하지 않으면 나머지는 비급여가 됩니다. 경과 관찰의 경우에도 의학적으로 꼭 필요한 최소한의 횟수로 제한하고 있습니다. 이를 초과 시에는 선별 급여 기준을 적용해서 본인 부담률이 80%가 되게 됩니다.
참고로 선별 급여라는 것은 2014년도부터 건강보험 보장성 강화를 위한 정책으로 급여와 비급여의 완충 역할을 하게 하는 취지로 만들어진 제도인데요. 진료 행위가 급여 항목에 해당하는 수가가 정해져 있기는 하지만 환자 부담률을 달리하는 제도입니다.
초음파검사 건강보험 적용 요약정리
병원에서 환자 진단에 아주 유용하고 효과적인 초음파 검사의 급여 확대를 알아보았습니다. 건강보험 제도를 중심으로 초음파 검사를 종합해 보면 초음파 검사는 초음파 검사의 급여 기준 4가지 원칙에 해당하는 환자들, 즉 산정 특례대상 상병환자, 신생아 중환자실 환자, 임산부, 그리고 기타 고시안 특수 초음파 검사를 말합니다.
여기에만 원칙적으로 이 4가지 원칙에만 원칙적으로 급여를 하고, 그렇지 않은 환자들 비급여를 하게 됩니다. 그런데 보장성 강화로 급여 확대를 하게 되면서 급여 확대 초음파의 조건에 해당하는 부위 및 질환 건강보험 급여 혜택을 받을 수 있는 것입니다.
급여 확대 초음파에 해당하지 않는 부위 검사에 대해서는 비록 질환이 있거나 의심되는 경우라 하더라도 비급여로 비용을 부담해야 합니다. 이때 초음파 검사료는 비급여 관행 수가를 적용하기 때문에 병원마다 가격이 다릅니다.
병원 진료 시 초음파 검사하게 되면 해당 검사가 건강 급여 대상인지 아닌지를 진료 의사나 간호사 또는 접수 수납 창구에서 문의를 하시기 바랍니다. 비급여 가격은 병원 홈페이지에 비급여 수가로 고시하게 되어 있어 금액을 확인할 수 있으며 심사평가 홈페이지에서도 확인이 가능합니다.
